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Remboursement d'une consultation médicale

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : respect du parcours de soins coordonnés, discipline (généraliste ou spécialiste), conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc.

¤ SITUATION 1 : RESPECT DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Personnes concernées

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :

Conditions de remboursement

Médecin généraliste ou spécialiste

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste.

De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.

Médecin conventionné ou pas

Le remboursement de votre consultation varie en fonction du type de conventionnement (particuliers) du médecin.

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

A savoir

À savoir : un contrat d'accès aux soins (particuliers) est mis en place progressivement. Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct (particuliers).

Taux de remboursement

Le taux de remboursement est de 70 % du Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (particuliers).

Le taux du ticket modérateur est de 30 %.

Principaux tarifs des consultations dans le cadre du parcours de soins

Consultation de votre médecin traitant

Tarifs des consultations du médecin traitant

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €)

Généraliste

Secteur 1

25 €

25 €

16,50 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

16,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

25 €

16,50 €

Spécialiste

Secteur 1

25 €

25 €

16,50 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

16,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

25 €

16,50 €

Psychiatre, neurologue

Secteur 1

39,70 €

39,70 €

26,79 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

39,70 €

26,79 €

Secteur 2

Honoraires libres

37 €

24,90 €

Consultation du médecin correspondant (pour un suivi régulier)

Tarifs des consultations des médecins correspondants (pour un suivi régulier)

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Généraliste

Secteur 1

26 €

26 €

17,2 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26 €

17,2 €

Secteur 2

Honoraires libres

25 €

16,50 €

Spécialiste

Secteur 1

28 €

28 €

18,60 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

28 €

18,60 €

Secteur 2

Honoraires libres

25 €

16,50 €

Consultation du médecin correspondant (pour un avis ponctuel)

Tarifs des consultations des médecins correspondants (pour un suivi ponctuel)

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Spécialiste

Secteur 1

46 €

46 €

31,20 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

46 €

31,20 €

Secteur 2

Honoraires libres

46 €

31,20 €

Psychiatre, neurologue

Secteur 1

57,50 €

57,50 €

39,25 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

57,50 €

39,25 €

Secteur 2

Honoraires libres

57,50 €

39,25 €

Consultation de certains spécialistes sans passer par le médecin traitant

Tarifs de consultations de médecins spécialistes si vous avez déclaré un médecin traitant (en accès direct spécifique)

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Gynécologue et ophtalmologue

Secteur 1

28 €

28 €

18,60 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

28 €

18,60 €

Secteur 2

Honoraires libres

25 €

16,50 €

Psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

Secteur 1

43,70 €

43,70 €

29,59 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

43,70 €

29,59 €

Secteur 2

Honoraires libres

37 €

24,90 €

Attention

Attention : ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant (particuliers). Dans le cas contraire, vous êtes moins bien remboursé car vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.

¤ SITUATION 2 : HORS PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Personnes concernées

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :

Conditions (tarifs) de remboursement

Principaux tarifs des consultations hors parcours de soins

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Généraliste

Secteur 1

25 €

25 €

6,50 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

25 €

6,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

5,90

Spécialiste

Secteur 1

33  € maximum

25 €

6,50 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

25 €

6,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

5,90

Psychiatre, neurologue

Secteur 1

52 € maximum

39,70 €

15,71 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

39,70 €

15,71 €

Secteur 2

Honoraires libres

37 €

14,9 €

Cardiologue

Secteur 1

58 € maximum

45,73 €

21,01 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

45,73 €

21,01 €

Secteur 2

Honoraires libres

45,73 €

21,01 €

A savoir

À savoir : le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

Taux de remboursement

Le taux de remboursement est de 30 % du Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (particuliers).

Le taux du ticket modérateur est de 70 %.

Où s'adresser ?

Assurance maladie - 3646

Pour s'informer

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

Par téléphone

3646

Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.

Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile

Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel

Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

Par messagerie

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    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Bron

    Points d'information et de médiation multi-services Lyon Métropole
    58 rue Marcel-Bramet
    69500 Bron

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    mardi à vendredi : de 09:00 à 12:00 de 13:30 à 17:30Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Givors

    6 rue Jacques-Prévert
    69700 Givors

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à vendredi : de 08:00 à 12:00 de 14:00 à 17:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Neuville-sur-Saône

    6 rue Pierre-Dugelay
    69250 Neuville-sur-Saône

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

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    Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil d'Oullins

    4 rue Président-Édouard-Herriot
    69600 Oullins

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00

    vendredi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 16:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Vaulx-en-Velin

    1 avenue Salvador-Allende
    69120 Vaulx-en-Velin

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

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    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Vénissieux

    21 rue Jules-Ferry
    69200 Vénissieux

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00

    vendredi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 16:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Villeurbanne

    276 cours Émile-Zola
    69100 Villeurbanne

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
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    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00

    vendredi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 16:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Meyzieu

    20 rue Lucien-Buisson
    69330 Meyzieu

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
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    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    vendredi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 16:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Rillieux-la-Pape

    62 avenue de l'Europe
    69140 Rillieux-la-Pape

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Saint-Priest

    8 route d'Heyrieux
    69800 Saint-Priest

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
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    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Lyon - 3e arrondissement

    12 rue d'Aubigny
    69003 Lyon

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00

    vendredi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 16:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Lyon - 7e arrondissement

    5 place Jean-Macé
    69007 Lyon

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00

    vendredi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 16:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Lyon - 8e arrondissement

    Maison de services au public de Lyon 8e Etats-Unis
    14 rue des Serpollières
    69008 Lyon

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 09:00 à 12:00 de 13:30 à 17:30Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

    Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône - accueil de Lyon - 9e arrondissement

    37 rue Laure-Diebold
    69009 Lyon

    Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône
    69907 Lyon Cedex 20

    tél. : 3646
    site Internet : /www.ameli.fr

    Horaires d'ouverture :

    lundi à jeudi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 17:00

    vendredi : de 08:00 à 12:00 de 13:30 à 16:00Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h à 17h.

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